| 区分 |
請 求 手 続 |
| 傷 病 |
■療養費（被扶養者の場合は家族療養費）
【内 容】
緊急やむを得ない事情で組合員証を使うことができず，医療費を全額立替払いした場合，または，
医師が治療上必要であると認めた治療用装具の立替払いをした場合は，一定の基準により算出した
額から，自己負担額を差し引いた額を支給します。
【請求手続】
◎療養費・家族療養費請求書に以下の書類を添付してください。 （記入例）
※病院と薬局にかかった場合は，それぞれに対して請求書および添付書類が必要です。
【添付書類】
１）医療費の立替払をしたとき
領収書（原本），診療報酬明細書（別名：レセプト）（原本）
２）治療用装具の立替払をしたとき
領収書（原本），装具の種類により，医師の証明書（原本）または作成指示書（写），
該当装具の写真（医師の指示書の日付が平成30年4月1日以降のもの）
［写真の撮影方法は以下の箇所すべてお願いします。］
①正面
②側面（左右どちらか一方向）
③ロゴ・サイズ・品番・メーカー表記等（ある場合）
※小児弱視等の治療用眼鏡，弾性着衣等については，支給対象となる決められた年齢や
着圧，更新年月等があります。ご不明な点は福利厚生グループ共済組合担当までご連絡ください。
※市区町村による乳幼児等医療費受給者証をお持ちの場合は，自己負担分に対する助成が
受けられる場合があります。助成の対象となり申請を希望される場合は，「証明願」を
ご提出ください。
共済組合負担分に関する証明書を発行いたします。
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■移送費（被扶養者の場合は家族移送費)
【内 容】
症状が重く歩行不能のため，通常の交通機関を利用することができず，医師の指示により寝台
自動車，タクシーなどを利用して移送された場合に，共済組合が認めたものについて組合員の請求
により移送に要した費用について後日支給します。（通常の通院に要する費用は支給の対象に
なりません。）
【請求手続】
◎移送費・家族移送費請求書（医師の証明を受けてください。）に領収書（原本）を添付して
ください。
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| 出 産 |
■出産費（被扶養者の場合は家族出産費）
【内 容】
組合員またはその被扶養者が出産したとき，以下の状況に応じて出産費・附加金または家族出産費・
附加金を支給します。
| 組合員 |
被扶養者 |
| 出産費 |
500,000円 |
家族出産費 |
500,000円 |
| 同附加金 |
40,000円 |
同附加金 |
40,000円 |
※ 出産費（家族出産費）について，産科医療補償制度に加入していない医療機関等
において出産したときは，産科医療補償制度に係る保険料相当額の12,000円を
減額した額（488,000円）が支給されます。
①直接支払制度を利用した場合
【請求の流れ】
〔医療機関等〕  〔審査支払機関〕 〔共済組合〕
| |
出産費用が上記の出産費を超えている場合 |
出産費用が上記の出産費未満の場合 |
| 支給金額 |
附加金のみ（４万円） |
出産費（家族出産費）の差額に
附加金（４万円）を加算した額 |
| 申請書類 |
◎出産費・家族出産費（同附加金）請求書 （記入例）
※医師の証明欄は不要です。 |
| 支給時期 |
共済組合担当にて医療機関等からの通知内容を確認後，支給します。
（出産からおおむね２～３か月後） |
②受取代理制度を利用した場合
【請求の流れ】
〔医療機関等〕 〔共済組合〕
| |
出産費用が上記の出産費＋同附加金
を超えている場合
|
出産費用が上記の出産費＋同附加金
未満の場合 |
| 支給金額 |
附加金を含めた金額を共済組合が
医療機関等へ直接支払うため，別途
の支給はありません。 |
出産費（家族出産費）と附加金（４万円）
を合わせた額との差額 |
| 申請書類 |
事前に提出いただく「出産費等支給申請書（代理受取用）」をもって申請と
するため，別途の申請書類はありません。 |
| 支給時期 |
共済組合担当にて医療機関等からの通知内容を確認後，支給します。
（出産からおおむね１～２か月後） |
③直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合
【請求の流れ】
〔組合員〕 〔共済組合〕
| 支給金額 |
出産費（家族出産費）に附加金（４万円）を加算した額 |
| 申請書類 |
◎出産費・家族出産費（同附加金）請求書 （記入例）
※医師の証明欄に出生証明をもらってください。
【添付書類】
・直接支払制度に同意していないことの同意書（写）
・領収書（写） |
| 支給時期 |
申請からおおむね１か月後に支給します。 |
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| 死 亡 |
■埋葬料・埋葬料附加金（被扶養者の場合は家族埋葬料・家族埋葬料附加金）
【内 容】
組合員が公務外で死亡した場合は，その被扶養者に埋葬料および埋葬料附加金が，被扶養者が
死亡した場合は，組合員に家族埋葬料および家族埋葬料附加金が支給されます。
【給付額】
| 組合員 |
埋葬料 |
５０，０００円 |
埋葬料附加金
（１件につき上限額） |
５０，０００円 |
| 被扶養者 |
家族埋葬料 |
５０，０００円 |
家族埋葬料附加金
（１件につき上限額） |
５０，０００円 |
【請求手続】
◎埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書に市区町村長の埋葬許可証又は
火葬許可証の写を添付してください。 （記入例）
※組合員が死亡した場合，「振込依頼書」もあわせてご提出ください。
※被扶養者以外の方が埋葬料等を請求する場合は、このほか埋葬に直接要した費用の領収書を
添付してください。
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| 災 害 |
■弔慰金（被扶養者の場合は家族弔慰金）
【内 容】
組合員および被扶養者が，水震火災その他の非常災害で死亡したとき支給されます。
（給付額） 組合員・・・・・標準報酬の月額
被扶養者・・・標準報酬の月額の７割
【請求手続】
◎弔慰金・家族弔慰金請求書に市区町村長，消防署長または警察署長の証明を受けてください。
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■災害見舞金
【内 容】
非常災害（盗難は除きます）によって住居や家財に損害を受けたときは，次のとおりその損害の程度
に応じて支給されます。
| 損害の程度 |
支給額 |
| 住居及び家財の全部が焼失し，又は滅失したとき |
標準報酬の月額の 3月分 |
住居及び家財の1/2以上が焼失し，又は滅失したとき
住居及び家財の全部が焼失し，又は滅失したとき |
標準報酬の月額の 2月分 |
住居及び家財の1/3以上が焼失し，又は滅失したとき
住居及び家財の1/2以上が焼失し，又は滅失したとき |
標準報酬の月額の 1月分 |
| 住居又は家財の1/3以上が焼失し，又は滅失したとき |
標準報酬の月額の0.5月分 |
浸水によって平家屋が
損失を受け，その認定が
困難なとき |
床上120ｃｍ以上 |
標準報酬の月額の 1月分 |
| 床上 30ｃｍ以上 |
標準報酬の月額の0.5月分 |
【請求手続】
◎災害見舞金請求書に市区町村長，消防署長または警察署長の証明を受け，被害状況が確認
できる書類（罹災率判定票（家財）兼申立書）を添付してください。
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| 休 業 |
■傷病手当金・傷病手当金附加金
【内 容】
組合員（任意継続組合員を除く）が病気やけがのため勤務を休み，報酬の全部又は一部が支給
されないときは，勤務ができなくなった日以後３日を経過した日から、次の傷病手当金（または
傷病手当金附加金）が支給されます。
※一つの傷病に対し，一度の給付です。
復職後，再度同じ傷病で休職となった場合は支給されません。
| |
傷病手当金 |
傷病手当金附加金 |
| 支給期間 |
病気・けがは１年６か月間
結核性の病気は３年間にわたって支給されます。 |
傷病手当金の支給期間が満了した後，
なお療養のため勤務ができないときに
一定期間※１支給されます。 |
| 支 給 額 |
標準報酬日額（傷病手当金支給開始日の属する月以前の直近の12か月の標準報酬月額を平均し，その平均額の22分の1）×2/3
（注）１ 報酬の一部が支払われているとき
は，傷病手当金が報酬を上回る場合
のみ，その差額だけ支給されます。
２ 受給者が同一の病気やけがにより
障害共済年金（障害基礎年金を
含む）又は障害一時金を受けとる
ときは，傷病手当金が障害給付を
上回る場合に，その差額分だけ
支給されます。 |
傷病手当金と同額 |
※１ 当該組合員の資格を喪失したとき，または法定給付後６月を経過した日以後は支給されません。
【請求手続】
◎傷病手当金請求書に，療養のため勤務できないことに関する医師の証明を受けて，勤務簿の写し
を添付してください。
（傷病手当金附加金に該当となった場合は，◎傷病手当金附加金請求書をご提出ください。）
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■出産手当金
【内 容】
組合員（任意継続組合員を除く）が出産のため勤務を休み報酬の全部または一部が支給されないとき
は，次の出産手当金が支給されます。
| 支給期間 |
出産の日
９８日（１５４日）の間において勤務できなかった期間について
支給されます。 |
| 支 給 額 |
１日につき，標準報酬の日額×2/3
※報酬の一部が支払われているときは，出産手当金との差額分だけ
支給されます。 |
１ 正常分べん・異常分べんを問わず，妊娠４か月以上の出産が対象となります。
２ 出産の日が出産の予定日後であるときは，出産の予定日以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）
となります。
３ 出産した当日は，出産の日以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）に含まれます。
４ 勤務を要しない日（週休・日曜日など）については，支給されません。
【請求手続】
◎出産手当金請求書に出産に関する医師または助産師の証明を受けてください。
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■育児休業手当金
【内 容】
組合員（任意継続組合員を除く）が育児休業中，報酬の全部または一部が支給されないときは，
次の育児休業手当金が支給されます。
| 支給期間 |
その育児休業に係る子が基準年齢（１歳，１歳の時点で保育所に入所できない
場合など特別な事情がある場合は１歳６か月）に達するまでの期間で勤務に
服さなかった日について支給されます。 |
| 支 給 額 |
１日につき標準報酬の日額×50/100
※平成２２年４月１日前に開始された育児休業等に係る育児休業手当金について
は，上記金額のうち，標準報酬の日額の20/100に相当する金額について，育児
休業が終了した日（その日がその子が基準年齢に達した日後であるときは，その
子が基準年齢に達した日）後引き続いて６か月以上組合員であるときにまとめて
支給されます。 |
１ 雇用保険法の規定による育児休業給付が支給されるときは支給されません。
２ 勤務を要しない日（週休・日曜日など）については，支給されません。
３ 支給額には上限（雇用保険法の規定による額を基準）があります。
【請求手続】
◎育児休業手当金請求書に勤務簿の写しを添付してください。
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■介護休業手当金
【内 容】
組合員（任意継続組合員を除く）が介護休業中，報酬の全部または一部が支給されないときは，
次の介護休業手当金が支給されます。
| 支給期間 |
介護休業または介護休暇が承認された期間で，介護休業の開始の日から３か月を
超えない期間について支給されます。 |
| 支 給 額 |
１日につき標準報酬の日額×40/100
※報酬の一部が支払われているときは，介護休業手当金との差額分だけ
支給されます。 |
１ 雇用保険法の規定による介護休業給付が支給されるときは支給されません。
２ 勤務を要しない日（週休・日曜日など）については，支給されません。
３ 支給額には上限（雇用保険法の規定による額を基準）があります。
【請求手続】
◎介護休業手当金請求書を提出してください。
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