※文部科学省共済組合資格喪失証明書が必要な場合は福利厚生グループ共済組合担当まで
 ご連絡ください。


◎ 組合員資格取得届 ◎記入例    ◎example
 (広島大学に採用、転入された方は,必ず提出してください。)
 ※文部科学省共済組合広島大学支部の組合員証(保険証)を 作成します。

◎ 短期組合員資格取得届 ◎記入例
 (広島大学に採用、転入された方(共済短期組合員)は、必ず提出してください。)
 文部科学省共済組合広島大学支部の組合員証(保険証)を 作成します。

◎長期組合員資格取得届(新規・再取得)
 ※共済短期組合員の場合は,提出不要です。
 ◎記入例     ◎example
 (国家公務員共済組合の資格を新規または再取得した場合)
  ※基礎年金番号が確認できる書類(年金手帳(写),基礎年金番号通知書(写)など)
   を併せて提出してください。

◎長期組合員資格変更届
 ※共済短期組合員の場合は,提出不要です。
 
◎記入例1(住所変更)  ◎記入例2(氏名変更)  ◎記入例3(扶養認定・取消)
 (組合員の氏名変更・住所変更、配偶者の扶養認定・取消の場合)  

◎ 被扶養者申告書
◎記入例    ◎example
 (配偶者、子等を被扶養者として申請、認定する場合)

◎ 扶養の申立書
◎記入例1(無職・妻)  ◎記入例2(無職・母)           ◎記入例3(退職)     
◎記入例4(出生)    ◎記入例5(雇用保険受給終了)  ◎example
 (配偶者、子等を被扶養者として申請、認定するときに必要な場合があります。)

◎ 所得・雇用関係証明書
 (配偶者、子等を被扶養者として申請、認定するときに必要な場合があります。)

◎組合員証等記載事項変更申告書   
記入例1(組合員の住所変更) ◎example1
◎記入例2(組合員の住所変更と氏名変更) ◎example2
◎記入例3(組合員と被扶養者両方の住所変更) ◎example3
  (住所変更、氏名変更する場合)

◎ 国民年金第3号被保険者関係届
◎記入例
◎記入例(海外特例関係)
  (被扶養配偶者に係る国民年金第3号加入・喪失の手続きをする場合) 
 ※被扶養配偶者の基礎年金番号が確認できる書類(年金手帳(写),基礎年金番号通知書
  (写)など)を併せて提出してください。(喪失手続きの場合は不要)

◎ 国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届
記入    example
  (被扶養配偶者が外国人の場合)

◎ 国民年金被保険者住所変更届  記入   
  (被扶養配偶者が住所変更し、住民票の異動手続きをしていない方のみ)

◎ 組合員証等紛失届
 (退職・転出時に組合員証等を返納できない場合)

◎ 組合員証等再交付申請書
記入   example
 (紛失、毀損等で組合員証等の再交付を申請する場合)
 ※ 紛失により再交付の場合は,組合員証番号が変わりますので,交付されているすべての
   組合員証・被扶養者証等を返却してください。

◎ 任意継続組合員となることの申出書
 (任意継続組合員になることを希望する場合)
 ※ 組合員証番号が変わりますので,交付されているすべての組合員証・被扶養者証等を
   返却していただきます。

◎ 任意継続組合員でなくなることの申出書
 (任意継続組合員の資格を失う場合)

◎ 任意継続掛金還付請求書
 (任意継続組合員の資格を失った際に、前納により納めた掛金を還付する場合)

◎ 医療費助成資格認定(喪失)届
 (医療費助成の資格を認定・喪失した場合)

◎ 扶養していない申立書(作成例)
 
(父母等を扶養する際に,組合員以外の兄弟等が扶養していない旨を申し立てる場合)

◎ 理由書(作成例)
 
 (扶養取消しの申告が遅くなった場合)
各種様式はPDFファイルで作成されています
ご覧いただくには、AcrobatReaderのソフトが必要です。ソフトは無料でダウンロードできます。
ダウンロードの方法は、右のアイコンをクリックしてください。