◎産前産後休業期間掛金免除申出書
（産前産後休業期間の掛金免除を申請する場合） |
◎育児期間掛金免除申請書
（育児休業期間の掛金免除を申請する場合） |
◎育児休業手当金請求書←両面印刷してください。
（育児休業期間中，報酬の全部または一部が支給されない時，手当金を請求する場合）
※雇用保険法の規定による育児休業給付が支給される場合は，共済組合ではなく，
雇用保険の育児休業給付の申請を行ってください。 |
◎３歳未満の子を養育する旨の申出書
（３歳未満の子を養育する組合員の平均標準報酬額の計算の特例を受けようとする場合）
※当該子の生年月日，組合員との関係が分かるもの（母子手帳の写しや戸籍抄本）を添付してください。
◎３歳未満の子を養育しない旨の申出書
（３歳未満の子を養育する組合員の平均標準報酬額の計算の特例を受けた者が，３歳未満の子を養育しなくなった場合） |
◎介護休業手当金請求書←両面印刷してください。
（介護休業期間中，報酬の全部または一部が支給されない時，手当金を請求する場合） |
◎災害見舞金請求書
（非常災害によって，損害を受けた時，見舞金を請求する場合） |
| ◎罹災率判定票（家財）兼申立書 （記入例） |
◎出産費・家族出産費（同附加金）請求書
（組合員またはその被扶養者の方が出産した時，出産費または附加金を請求する場合)
【記入例】
1）直接支払制度を利用した場合（記入例） （example）
2）直接支払制度・受取代理制度を利用しなかった場合（記入例） （example）
医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書の写しと領収・明細書（写）
を添付してください。
※この請求書中の「医師の証明欄」に，医師の証明を受けて提出してください。 |
◎傷病手当金請求書
←両面印刷してください。
（病気やケガで勤務を休み，報酬の全部または一部支給されない時，手当金を請求する場合）
※この請求書中の「医師の証明欄」に，医師の証明を受けて提出してください。 |
◎傷病手当金附加金請求書←両面印刷してください。
（病気やケガで勤務を休み，報酬の全部または一部が支給されない時，手当金を請求する場合）
※この請求書中の「医師の証明欄」に，医師の証明を受けて提出してください。 |
◎損害賠償申告書
◎念書（加害者用）
◎念書（加害者、保険会社用【自賠責保険の範囲内】）
◎念書（加害者、保険会社用【１２０万円を超える費用について】）
◎念書（組合員用）
◎第三者行為事故調査書
◎事故発生状況報告書
（交通事故や他人からけがをさせられた時に，組合員証を使用し医療機関で治療を受けられた場合）
必ず全ての書類を提出してください。 |
◎埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書 （記入例） （example）
（組合員またはその被扶養者の方が死亡された時，埋葬料等を請求する場合）
※埋葬許可証または火葬許可証の写しを添付してください。 |
◎療養費・家族療養費請求書←両面印刷してください。 （記入例） （example）
（医療費等を全額立替払したため，療養費を請求する場合）
1）医療費の立替払をした時
領収書（原本）と診療報酬明細書（別名：レセプト）（原本）を添付してください。
2）治療用装具の立替払をした時
領収書（原本），装具の種類により，医師の証明書（原本）または作成指示書（写），
該当装具の写真を添付してください。
［写真の撮影方法は以下の箇所すべてお願いします。］
①正面
②側面（左右どちらか一方向）
③ロゴ・サイズ・品番・メーカー表記等（ある場合） |
| ◎証明願 |
| ◎介護保険第２号被保険者資格取得・喪失証明書 |
| ◎特定疾病療養者申請書 |
| ◎銀行振込依頼書 |
| ◎限度額適用認定申請書 （記入例） （example） |
| ◎船員組合員療養補償証明書 ◎船員組合員療養補償証明書（記入例） |
◎診療内容明細書（Attending Physician's Statement）
◎領収明細書（Itemized Receipt）
◎国際疾病分類表
◎歯科診療内訳明細書（Attending Dentist's Statement） |
